#11 – Surgery First Orthognatic Aproach

 

Le terze classi chirurgiche

Ho scovato su Dental Press Journal of Orthodontics un articolo di Mahmood, Ahmed, Fida, Kamal e Fatima dal titolo “Concepts, protocol, variations and current trends in surgery first orthognatic approach: a literature review” (lo trovi qui)

E’ una discussione, ben scritta e di agile lettura, che parla delle indicazioni e dei principali vantaggi e svantaggi nel surgery first orthognatic approach rispetto al metodo convenzionale, cioè preparazione ortodontica, fase chirurgica e rifinitura ortodontica.

Tradizionalmente nei pazienti chirurgici si parte con l’ortodonzia per ottenere:

  • ridurre l’affollamento
  • livellare la curva di Spee
  • decompensare le inclinazioni (incisivi superiori e soprattutto inferiori)
  • coordinare le arcate per l’intervento chirurgico.

La prima fase, con l’approccio classico, ha una durata stimata in letteratura dai 15 ai 25 mesi secondo O’brien e si porta dietro alcuni rischi.

Dal punto di vista del paziente la preparazione ortodontica è un periodo infelice per i problemi di masticazione e di fonazione e per il peggioramento, anche se temporaneo, della malocclusione dovuto alla correzione delle compensazioni dentali. Se un paziente sente l’esigenza di correggere la terza classe e se accetta persino di sottoporsi ad una operazione chirurgica, vedere un overjet negativo man mano più importante ha un impatto sfavorevole sulla qualità di vita.

In più, dopo la fase chirurgica c’è un periodo di assestamento e di rifinitura ortodontica che prolunga ulteriormente il trattamento.

Per ridurre gli inconvenienti dell’approccio tradizionale, Surgery Early

Hernando Alfaro e Guijarro-Martinez, in un articolo del 2014 uscito su International Journal of Oral and Maxillofacial surgery (lo trovi qui), propongono il concetto di “surgery early” cioè di ridurre la fase ortodontica pre chirurgia alla sola correzione dell’affollamento e della compensazione trasversale per evitare di trovarsi a correggere un cross post chirurgico

L’approccio Surgery First invece elimina completamente la prima fase ortodontica

e la rimanda in toto a dopo l’intervento chirurgico. Gli autori citano una revisione sistematica di Peiro-Guijarro (per essere chiari: citano se stessi) in cui la durata media complessiva è di 14 mesi.

A prescindere dalla durata media riportata, ha senso che accorpare due fasi, riducendo anche i tempi morti di attesa, gli incontri con il team chirurgico, ecc. possa ridurre il tempo complessivo di trattamento.

Premesse al Surgery First

  1. Pelo et al. che ipotizzano maggiori rischi di complicazioni per l’approccio surgery first dovuto ad un incremento nel numero di segmenti delle osteotomie, mentre altri studi sostanzialmente mettono alla pari i rischi di complicazione del surgery first e dell’approccio tradizionale.
  2. Justus et al ipotizzano che l’ortodonzia post chirurgica benefici di un fenomeno simile al RAP (regional acceleratory phenomenon). Si parla di una risposta più rapida alla sollecitazione ortodontica.

Entriamo nel cuore della tecnica.

Adesso viene la parte più pratica: cioè le indicazioni e le contro indicazioni e il protocollo del surgery first.

Tra le indicazioni, il paziente ideale dovrebbe avere:

  1. discrepanza dento alveolare minima
  2. minima o moderata discrepanza trasversale, verticale e sagittale
  3. una inclinazione degli incisivi non troppo in situazione compenso.
  4. 3 contatti stabilizzanti tra arcata superiore ed inferiore.

Sono da escludere i pazienti che dopo chirurgia avrebbero un’occlusione in cross bite unilaterale o bilaterale o in Brodie, in scissor bite.

Per quanto riguarda l’aspetto pratico

Si posizionano i brackets una settimana prima dell’intervento modellando un arco in acciaio passivo sul quale saldare gli uncini. Poi si prepara lo splint chirurgico tenendo presente che servirà un maggiore spazio anteriore per decompensare gli incisivi dopo l’intervento, in alcuni casi si arriva a iper correggere fino ad arrivare in seconda classe.

Tutta la procedura può beneficiare della simulazione in CAD con un setup dentale e una simulazione chirurgica, dalla quale si può anche ricavare lo splint chirurgico da far fresare o stampare in 3D.

Gli autori utilizzano la versione 2.5D del software VMS Virtual Model Surgery della Orapix che permette di programmare la simulazione chirurgica partendo dalle teleradiografie in proiezione laterale e frontale e dai modelli in 3D. Quindi senza partire dalla cone beam e dal 3D che richiede software più costosi. Il sito ufficiale è orapix.com (in coreano)

Ci sono un paio di video che ho trovato su YouTube cercando orapix e 3txer

Timing: quando iniziare il movimento ortodontico

Non c’è accordo in letteratura. Alcuni sono a favore del mantenimento dell’arco passivo in acciaio fino a stabilizzazione post operatoria avvenuta, altri consigliano di sfruttare il fenomeno RAP e di partire subito con gli archi in NiTi.

Gli aspetti importanti

Gli autori concludono l’articolo dicendo che gli aspetti più importanti sono la selezione del paziente e la progettazione dello splint dato che non si può fare affidamento sulla stabilizzazione occlusale.

Case Report

Ora, per andare sul pratico ed evitare che questa discussione rimanga solo a livello teorico, vorrei proporti un altro articolo. Si tratta di un case report uscito a gennaio di quest’anno 2018 sull’American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.

Gli autori sono Tavares, Sheffer e Allgayer ed il titolo è “Surgery first using skeletal anchorage with tandem mechanics for mandibular molar distalization”.

Perché ho scelto questo case report rispetto ad altri che ho visto, anche interessanti.

Perché l’aggiunta delle meccaniche di distalizzazione permette di allargare la platea di pazienti che possono beneficiare dall’approccio surgery first.

Infatti gli autori con la distalizzazione a tandem riescono ad avere un ottimo controllo sia sugli spazi in arcata e quindi sulla correzione dell’affollamento, sia sull’inclinazione degli incisivi inferiori e quindi sulla prevenzione della ricaduta.

Il caso in questione merita una riflessione perché si parla di un ragazzo di 17 anni già reduce da 3 anni di trattamento ortodontico con estrazione di 4 premolari.

Dalle fotografie iniziali si vede una terza classe molare e canina con testa a testa degli incisivi già in posizione di compenso e affollati.

Qui è chiaro che non è possibile estrarre ancora quindi l’unica strada che rimane è quella chirurgica, anche guardando l’aspetto del volto, con zigomi scarsamente rappresentati, retrusione importante del labbro superiore e prevalenza del mento.

Dal punto di vista cefalometrico: -4 gradi ANB e Wits -10mm quindi parliamo di un caso chirurgico. L’approccio surgery first come presentato nell’articolo precedente però sarebbe stato un rischio per la condizione di partenza all’arcata inferiore con gli incisivi fortemente retroinclinati e qui gli autori tirano fuori dal cappello una soluzione elegante.

Infatti con l’approccio tradizionale questo ragazzo avrebbe dovuto affrontare per la seconda volta un trattamento molto lungo. Il sistema surgery first permette di abbattere i tempi. Non solo ma gli autori hanno considerato anche che la distalizzazione con miniplates avrebbe richiesto una fase chirurgia aggiuntiva. In più l’estetica del paziente sarebbe peggiorata inizialmente e gli autori riferiscono che il paziente non era d’accordo.

Hanno quindi studiato l’intervento bimascellare con unaLeFort I al mascellare superiore e osteotomia sagittale mandibolare bilaterale, preparando quindi due splint chirurgici e hanno portato il paziente in prima classe scheletrica e in seconda classe canina con l’intervento di chirurgia maxillo facciale.

Hanno preparato mini plates ad ancoraggio zigomatico con punto di trazione a livello dei sesti superiori.

Per evitare il collasso trasversale hanno inserito una barra transpalatina rimovibile e hanno iniziato il movimento ortodontico a due mesi dall’intervento. Sono partiti con archi tondi in Niti, ma prima che la decompensazione degli incisivi inferiori portasse ad una ricaduta della terza classe hanno attivato la distalizzazione in tandem.

Come funziona la distalizzazione in tandem

Sui miniplates, con la terminazione a livello dei sesti superiori, hanno agganciato molle in NiTi sui canini superiori contestuali ad elastici interarcata di terza classe tra i settimi superiori e un loop creato sull’arco mandibolare tondo in acciaio mesiale ai canini.

Il resto del trattamento è più convenzionale e non mi soffermo. Hanno sbandato dopo 24 mesi dalla data dell’intervento.

Ci sono anche le foto del follow up a 5 anni che dimostrano la stabilità del risultato.