#12 – Il sorriso gengivale (parte 1)

Considerazioni anatomiche e funzionali sul sorriso gengivale

Breve ricerca in letteratura sul sorriso gengivale (il gummy smile).

Questa non è una revisione sistematica della letteratura, sono semplicemente spunti che ho trovato utili studiandomi 12 articoli che hanno attirato la mia attenzione e che ho selezionato partendo da una trentina -circa- di abstract.

Non è una meta analisi, è una chiacchierata amichevole tra di noi.

Schema dell’articolo:

  1. Breve ripasso di anatomia 
  2. 3 articoli sul sorriso: caratteristiche anatomiche, demografiche e dei cambiamenti che avvengono con l’età.
  3. Due articoli sulla tossina botulinica che sono indirizzati ai chirurghi plastici ma secondo me è bene avere almeno un’idea su questo tipo di approccio.

Anatomia dei muscoli mimici coinvolti nel sorriso

I muscoli elevatori del labbro superiore, che inizialmente si consideravano 3 capi dello stesso muscolo, poi sono stati considerati come 3 muscoli distinti.

  • Il primo, l’elevatore del labbro superiore e dell’ala del naso, ha origine dal processo frontale del mascellare
  • Il secondo, l’elevatore del labbro superiore, origina dal corpo del mascellare secondo una linea parallela al margine infraorbitario estendendosi fino al processo zigomatico.
  • Il terzo, il piccolo zigomatico, prende origine dalla parte più sporgente dell’osso zigomatico.

Tutti e tre terminano, intersecandosi sul muscolo orbicolare superiore, nella cute profonda del labbro superiore.

E’ la loro contrazione a determinare, al di sopra dei punti di inserzione cutanei, la piega naso labiale.

Anche il muscolo grande zigomatico ha importanza nella discussione che segue. Ha origine dal processo temporale dell’osso zigomatico, cioè di lato rispetto alla faccia, e termina con fibre scompaginate superficiali e profonde nella zona della commessura buccale. Quando si contrae solleva l’angolo della bocca verso l’alto e in direzione laterale.

La linea del sorriso

1992: Peck e altri autori in un articolo dal titolo “The gingival smile line” uscito su Angle Orthodontist indagano la natura della linea del sorriso. Ho trovato 5 punti principali:

  • Esiste dimorfismo sessuale: il sorriso basso è una caratteristica maschile con un rapporto di 2 e mezzo ad 1 ed il sorriso alto è tipicamente femminile con un rapporto 2 a 1.
  • Il sorriso gengivale è spesso associato all’ipersviluppo verticale del processo alveolare superiore. Infatti la distanza tra il piano palatale ed il margine degli incisivi centrali superiori è maggiore di 2-3 mm nei pazienti con sorriso gengivale.
    Lo stesso si può dire per valori alti di overjet e overbite.
  • La chiave di volta del meccanismo del sorriso è il solco naso labiale. Sorridiamo in due fasi: nella prima si contraggono i muscoli elevatori del labbro superiore fino a che il labbro non incontra la resistenza delle guance nel solco naso labiale.
    La seconda fase coinvolge principalmente tre gruppi di muscoli: ancora l’elevatore del labbro superiore che ha origine dalla zona infraorbitale, l’elevatore del labbro superiore e dell’ala del naso, il muscolo zigomatico maggiore e le fibre superiori del buccinatore.
  • Secondo gli autori chi ha un sorriso gengivale possiede una maggiore efficienza di questi muscoli rispetto a chi ha un sorriso con altezza media e ci tengono a sottolineare che è falso che il sorriso gengivale sia correlato ad una ridotta dimensione verticale del labbro superiore.
  • Secondo questo studio non ci sono ragioni per credere l’inclinazione del piano mascellare giochi un ruolo significativo. Su quest’ultima affermazione in realtà, non ho trovato ulteriori riscontri negli altri articoli che ho esaminato.

Opzioni terapeutiche

  1. L’ortodontista può ridurre overjet ed overbite e, nei casi importanti, ricorrere all’approccio combinato con la chirurgia maxillo facciale che riposizioni il mascellare superiore con una Le Fort I, tenendo presente che l’altezza del labbro superiore tende a ridursi in misura della metà della riduzione scheletrica.
  2. Nei casi di eruzione difficoltosa in cui si abbia semplicemente una corona clinica corta è semplice fare un allungamento di corona clinica arrivando alla linea amelo cementizia
  3. Infine, gli autori propongono di posizionare un impianto in silicone sotto la spina nasale anteriore che faccia da resistenza all’innalzamento del labbro superiore.

Infine gli autori si interrogano sulla necessità o meno di intervenire sul sorriso gengivale, che è un fattore estetico, sottolineando che non è compito dell’ortodontista stabilire cosa sia piacevole da vedere o meno.

La domanda viene raccolta da Geron e Atalia in un articolo del 2005 su Angle Orthodontist, dal titolo “Influence of Sex on the Perception of Oral and Smile Esthetics with Different Gingival Display and Incisal Plane Inclination” che sottopongono 100 persone a 300 questionari e 7500 immagini.

Concludono che effettivamente sono meno attraenti le persone che mostrano più di 1 mm di gengiva quando parlano o quando sorridono.

Evoluzione del sorriso con l’età

Il terzo articolo è di Nanda, uscito sull’ american journal of orthodontics nel 2009 dal titolo “Dynamic smile analysis: changes with age”. L’articolo parte dalla considerazione che il risultato estetico è di primaria importanza ed è uno degli obiettivi di ogni trattamento ortodontico.

Secondo Nanda non è possibile valutare il sorriso dalla singola fotografia, perché parliamo di un’azione che è sì volontaria ma influenzata da tanti fattori, anche dallo stato emotivo del soggetto al momento dello scatto e propone una valutazione con il video.

Infatti i muscoli coinvolti nel sorriso sono innervati dal settimo paio di nervi cranici, dal nervo faciale, che è associato al sistema nervoso autonomo e ha connessioni con l’ipotalamo. Questo, secondo Nanda, significa che lo stato emozionale influenza lo stato di contrattura o di rilassamento delle fibre muscolari del labbro.

Nanda propone un metodo da utilizzare come standard per realizzare il filmato: si allinea la telecamera al piano occlusale apparente e l’inquadratura deve comprendere il terzo inferiore del volto dal naso al mento da una distanza di 4 piedi, cioè 1 metro e venti centimetri.

L’immagine dovrebbe includere due righelli trasparenti incrociati a 90 gradi tra loro che il soggetto dovrebbe tenere appoggiati al mento.

I risultati della ricerca indicano una riduzione nella visibilità degli incisivi superiori durante il sorriso a partire dai 40 anni, ma nessun cambiamento significativo nella lunghezza del labbro superiore nè correlazione tra la lunghezza del labbro superiore a riposo e l’esposizione degli incisivi superiori durante il sorriso.

Quindi qual’è la causa dell’abbassamento della linea del sorriso?

Secondo Nanda si riduce la capacità muscolare di alzare i labbro superiore di circa 2mm.

Inoltre lo spessore del labbro a riposo e durante il sorriso si riduce, dando credito alle osservazioni empiriche che il labbro si assottigli con l’età.

In compenso con l’età il sorriso si allarga arrivando a scoprire il corridoio vestibolare di un 4% in più, ciononostante Nanda sconsiglia l’espansione mandibolare in pazienti senza un cross bite scheletrico (non è un refuso, dice proprio skeletal cross bite) per considerazioni sulla stabilità.

Quello che la ricerca suggerisce è di variare gli obiettivi di trattamento in relazione all’età e all’evoluzione del sorriso.

Nessun paziente sopra i 50 anni presentava un sorriso alto e nessun paziente sotto i 19 anni presentava un sorriso basso.

L’uso del botulino per la correzione del sorriso gengivale

L’articolo più completo e didattico che ho trovato è di Mario Polo, dal titolo “Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile)” uscito sull’american journal of orthodontics nel 2008 che parla dell’utilizzo della tossina botulinica tipo A (il Botox) per la correzione neuromuscolare del gummy smile.

L’indicazione all’utilizzo del Botox è l’iperfunzionalità dei muscoli elevatori del labbro con 3mm o più di gengiva esposta durante il sorriso, senza eccesso di crescita verticale del mascellare superiore.

Non possono accedere al trattamento anche i soggetti allergici all’albumina, le donne in gravidanza o che non utilizzino un contraccettivo per prevenirla e nemmeno le donne che stanno allattando.

L’iniezione viene praticata in due punti per lato con 2,5 unità di botox-a per 0,1ml di fisiologica.

Il meccanismo di azione, in breve, è il blocco del rilascio di acetilcolina e quindi della trasmissione neuromuscolare. Quando iniettata in dose terapeutica intramuscolare produce anche parziale denervazione del muscolo e quindi riduzione della sua attività.

L’effetto è transitorio e dura 24 settimane ma senza un ritorno completo alla situazione originale.

Il mese successivo alla pubblicazione un lettore, nella rubrica “lettere all’editore”, dopo aver fatto i complimenti all’autore Mario Polo, mette in guardia su alcuni aspetti.

Se infatti il sorriso migliora notevolmente, l’aspetto a riposo sembra innaturale, e alcuni movimenti assumono aspetto disfunzionale e pone l’accento sui rischi del botox iniettato nel terzo medio e inferiore del viso che può portare a orribili disfunzioni che durano 3-4 mesi, compresa l’impossibilità di pronunciare alcune parole, compiere alcuni movimenti e inoltre asimmetrie del volto, ecc.

L’autore risponde dicendo che questi effetti collaterali non fanno parte della sua esperienza e pone una serie di domande più tecniche sulla differenza di metodo utilizzata.

Un articolo che approfondisce la discussione sul punto di iniezione del Botox è “Surface Anatomy of the Lip Elevator Muscles for the Treatment of Gummy Smile Using Botulinum Toxin” uscito su Angle Orthodontist nel 2009.

Si tratta di uno studio di anatomia su cadavere che suggerisce una sola iniezione praticata ad un cm dall’ala del naso e a 3 cm dall’angolo della bocca, considerando che l’iniezione del Botox agisce per un raggio di 1 cm.

La prossima puntata sarà incentrata su alcuni Case Reports di grande ispirazione.

Se non vuoi perderla:

 

 

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