#9 – Estrazioni, dimensione verticale e Canini inclusi

Un fattore importante nella scelta del trattamento estrattivo è la divergenza.

All’università mi è stato insegnato che l’estrazione in un paziente iperdivergente dovrebbe ridurre la divergenza e quindi migliorare il rapporto intermascellare, in un paziente ipodivergente la peggiorerebbe. Cosa si può trovare in letteratura scientifica recente a riguardo?

Nel 2017 è uscito un bell’articolo di Beit, Kostantonis, Papagiannis e Eliades su Progress in Orthodontics.  Si tratta di uno studio retrospettivo. La cosa che mi è piaciuta di questo articolo e il motivo per cui l’ho scelto è la selezione del campione che è stata fatta con un analisi discriminante per eliminare il più possibile i bias di selezione che tormentano in modo più evidente gli studi retrospettivi. Partendo da 542 pazienti hanno ottenuto 1 campione di 83 pazienti borderline per l’estrazione dei quattri primi premolari.

Da qui il titolo “Vertical skeletal changes after extraction and non-extraction treatment in matched class I patients identified by a discriminant analysis: cephalometric appraisal and Procrustes superimposition”. Cioè l’indagine cefalometrica sui cambiamenti nella dimensione verticale in un campione di pazienti in prima classe.

Ora, sulle estrazioni penso che siamo tutti d’accordo che producano risultati evidenti per quanto riguarda la riduzione della proinclinazione del gruppo frontale anteriore. E questa ipotesi è confermata in generale dalla letteratura.

Se parliamo dell’estrazione di 4 premolari, l’ipotesi che mi hanno insegnato è che nel paziente con altezza facciale aumentata, questa porti la mandibola in antero rotazione. Ecco invece in questo caso non c’è tutta questa uniformità in letteratura scientifica.

Gli autori fanno notare come in molte ricerche retrospettive, la selezione di un campione di pazienti morfologicamente differenti possa portare ad errori perché le pre esistenti differenze nel campione portano ad aspettative prognostiche disomogenee, quindi vogliono dire che è difficile poi capire quanto ha influito il trattamento e quanto sarebbe successo naturalmente.

Ecco perché gli autori hanno fatto un gran lavoro sulla selezione del campione, partendo da un sorteggio casuale di 542 pazienti trattati all’università di Atene quindi da diversi operatori e in 5 strutture private. 

I criteri di inclusione

Paziente caucasico in prima classe senza discrepanze trasversali, senza agenesie, al primo trattamento ortodontico e con un un DMFS basso in modo che l’indicazione estrattiva fosse solo per motivi ortodontici.

Questi 542 casi sono stati filtrati da un’analisi statistica discriminante per includere tutte le variabili che possono influenzare la decisione clinica di estrarre, parliamo di 26 valori cefalometrici, 6 misurazioni dentali e dati anagrafici come età e sesso.

Una volta ottenuto il campione di 83 pazienti omogenei hanno considerato i valori prima e dopo di 7 misurazioni cefalometriche inerenti la verticalità.

I risultati

I risultati sono stati in linea con le aspettative: nei pazienti che hanno subito le estrazioni c’è stata una riduzione della dimensione verticale mentre i casi non estrattivi hanno avuto un aumento della dimensione verticale. E questo è statisticamente significativo, considerando globalmente i valori cefalometrici, però la cosa che mi ha colpito è che l’entità sia di aumento che di riduzione della dimensioni verticale è clinicamente poco rilevante, parliamo di variazioni di un grado su SN^GoGn.

Quello che hanno dimostrato di clinicamente significativo è l’ incremento del tempo di trattamento che per i casi estrattivi arriva a 12 mesi in più.

Ti consiglio di andare a leggere questo articolo in particolare la discussione dei risultati perché sono citati tanti lavori interessanti sia in accordo sia in contrasto con i risultati che hanno trovato gli Autori.

Secondo articolo 

Su Angle Orthodontist è uscito un bell’articolo di Ngo, Fishman, Rossouw, Wang e Said dal titolo “correlation between panoramic radiography and cone-beam computed tomography in assessing maxillary impacted canines”.

Questo articolo paragona l’immagine in panoramica con la posizione del canino incluso rilevata tridimensionalmente con la cone beam, anche al fine di predire il riassorbimento radicolare.

Certo possiamo sempre chiedere una cone beam per un canino incluso e non solo per questioni di medicina difensiva, ma sapere come spremere più informazioni possibili dalla panoramica è un aiuto per tanti motivi, così già dalla OPT potremo farci un’idea più chiara, con qualche informazione in più utilizzando uno strumento semplice che non porta via nemmeno un secondo.

Gli Autori iniziano questo articolo parlando delle ipotesi eziologiche e delle possibili evoluzioni patologiche del canino mascellare incluso, con alcuni riferimenti bibliografici interessanti.

Gli Autori mettono subito in chiaro che l’obiettivo dello studio non è suggerire che la panoramica possa sostituire la cone beam, ma metterci in mano uno strumento semplice e pratico, applicabile subito, per determinare la probabilità di riassorbimento radicolare.

Gli Autori classificano la posizione del canino incluso con il metodo di Alessandri, cioè valutano la posizione della cuspide del canino incluso in senso mesio distale in panoramica, dividendo in 5 settori lo spazio tra il canino da latte e la linea interincisiva mediana.

Il campione: 64 pazienti di età diverse, 37 femmine e 27 maschi tra i 10 e i 68 anni per un totale di 88 canini inclusi

I risultati

1. I canini in posizione vestibolare sono più frequenti nel settore 1, cioè quando la cuspide del canino incluso è nella fetta del canino deciduo e rappresentano il 26% dei canini inclusi.
2. I canini in posizione alveolare intermedia, cioè non palatali nè vestibolari sono più frequenti nel settore 2, cioè nella fetta che comprende la metà distale dell’incisivo laterale ma va tenuto presente che rappresentano l’8% dei canini esaminati.
3. Nei settori 3,4 e 5 sono più frequenti i canini in posizione palatale, e sono il 66% del campione.
4. Per quanto riguarda il riassorbimento radicolare degli incisivi permanenti, questo è presente nel 44% dei pazienti ed è prevalente quando la cuspide del canino è nei settori 4 e 5, cioè sovrapposto alla fetta dell’incisivo centrale.