La Chiusura degli spazi estrattivi
Come possiamo ridurre i tempi di trattamento nei casi estrattivi?
Ci aiuta una revisione della letteratura, uscita sul Korean Journal of Orthodontics, a cura di Nita Viwattanatipa e Satadarun Charnchairerk, sugli acceleratori di movimento nella distalizzazione dei canini dal titolo
“The effectiveness of corticotomy and piezocision on canine retraction: a systematic review”.
Cioè l’efficacia della corticotomia e della piezocision nella distalizzazione dei canini dopo l’estrazione dei primi premolari.
Per chi non fosse avvezzo a questi due semplici interventi chirurgici, due parole: la corticotomia vestibolare prevede un lembo a tutto spessore e la realizzazione di incisioni verticali sulla corticale in corrispondenza dello spazio inter radicolare, unite sopra gli apici da incisioni orizzontali curve a forma di arco. A volte vengono praticati anche fori di osteocondizione sulla corticale, specialmente quando alle incisioni si aggiunge la rigenerativa, ad esempio con osso granulare e colla di fibrina.
Per quanto riguarda il lembo, ne ho visti fare di diversi tipi, io faccio un intrasulculare con conservazione della papilla a tutto spessore.
Il principio è quello di indurre il fenomeno di riparazione dell’osso, il RAP, per avere un metabolismo accelerato e quindi avere un movimento ortodontico più rapido.
Le incisioni si possono fare sia con la fresa che con il piezosurgery.
Il piezocision è una tecnica introdotta nel 2009 che ha lo stesso scopo, ma anziché sbucciare la gengiva del paziente, si praticano tagli inter radicolari sulla corticale vestibolare… flapless, cioè si pratica l’incisione verticale con il bisturi e poi si procede con il piezosurgery. In descrizione e sul sito ti lascio il link ad una animazione video della acteon che mostra bene di cosa si tratta.
La mia personale esperienza con le corticotomie è decisamente positiva, soprattutto se capita di dover chiudere uno spazio estrattivo a distanza di tempo dalla perdita di un elemento. Anche perché far attraversare la corticale mandibolare in cresta ad un dente è lungo e faticoso.
Gli autori hanno selezionato 5 studi in vivo randomizzati controllati con il sistema split mouth. Vuol dire che in queste ricerche ogni paziente è stato trattato da un lato in un modo e dal lato opposto in un altro. In totale il campione è stato di 78 pazienti.
Gli autori hanno fatto un bel lavoro di selezione degli articoli e ti consiglio di darci uno sguardo, come sempre ti lascio il link (in fondo all’articolo)
I risultati sono che la corticotomia ha velocizzato la distalizzazione del canino dalle 2 alle 4 volte, mentre la piezoincisione da 1,5 a 2 volte.
Con la differenza che il 50% dei pazienti sottoposti a corticotomia vestibolare ha riferito dolore post chirurgico molto intenso. Ma hanno utilizzato la fresa e non il piezosurgery, che favorisce un post operatorio meno doloroso.
Rispetto alla distalizzazione tradizionale, e questa è anche una indicazione importante, il riassorbimento radicolare è stato minimo o assente.
In tutti i casi la forza ortodontica va applicata entro due settimane dall’intervento, per beneficiare del pieno effetto RAP. Anche la velocità di distalizzazione rallenta con il passare del tempo.
Questi i concetti fondamentali estrapolati dalla ricerca.
Sempre sulle distalizzazione dei canini, per toglierci ancora qualche dubbio, ho cercato qualche altra revisione della letteratura e ne ho trovate altre due interessanti.
La prima, del 2015, uscita sul Journal of Orthodontic Science a cura di Kulshrestha, Tandon e Chandra dal titolo
“Canine retraction: a systematic review of different methods used”
prende in considerazione 22 studi ma a differenza del primo articolo ha una evidenza più bassa.
Per forza di cose, penso che selezionare tanti articoli comporti una minore omogeneità. Le conclusioni di questa review non sono interessanti perché sostanzialmente Chandra dice che non esiste una evidenza scientifica che dica che un sistema di distalizzazione sia migliore di un altro.
Però questa revisione è tutt’altro che inutile perché contiene una bella carrellata, almeno a me è piaciuta molto, di tante opionioni di esperti e ricercatori un po’ da tutto il mondo e secondo me ci sono dei punti interessanti su cui ragionare.
Tra tutti io ne ho selezionati 3. E sono:
1) Secondo Cacciafesta non esistono differenze tra catenelle elastiche Unitek, Rocky Mountain o filo elastico telato. Può sembrare banale ma tra il filo elastico e le catenelle elastiche, a parte la differenza di prezzo che con 10 confezioni di catenelle elastiche ci vado in vacanza, io trovo che il filo elastico sia più versatile perché riesco più facilmente ad adattarlo a tante situazioni.
2)Tre studi hanno mostrato che le molle in niti sono più rapide a distalizzare i canini, altri due invece non hanno trovato differenza. Sono più scomode per i pazienti, però sono la scelta migliore, per esempio io le uso sui tie back per l’arretramento in massa perché con gli elastici ho una forza iniziale alta che aumenta il rischio di dare un pochino di effetto bow all’arco e poi la forza si perde nel tempo. Con le molle in NiTi mi sento più tranquillo, però questa è una mia opione personale prendila così com’è.
3) Non ci sono differenze tra la chiusura dello spazio per scorrimento o con le pieghe, salvo che con la tecnica a scorrimento si perde un pochino di ancoraggio. Chiaro che se posso dare un leggero tip back sui sesti sono più tranquillo e ovvio se arretro in massa, l’arco deve poter scorrere e non lo posso fare.
That’s it.
Mentre cercavo articoli sull’argomento ne ho trovato un’altra che ha attirato la mia attenzione, anche se è del 2011. Ed uno trial clinico randomizzato, sempre con la split mouth che mette in comparazione i self ligating e gli attacchi tradizionali.
L’autore è Mauricio Mezomo e altri ovviamente, il titolo
“Maxillary canine retraction with self-ligating and conventional brackets”
uscito su Angle Orthodontist .
Te la faccio breve breve perché non voglio abusare del tuo tempo. Non ci sono differenze statisticamente significative nel far scorrere a distale un canino con attacco self ligating e gemellare tradizionale.
Loro hanno testato gemini e smart clip della 3M, arretrando con le catenelle sull’uncino dell’attacco.
L’unico vantaggio che attribuiscono ai self ligating è quello di avere meno disto rotazione del canino. C’è anche da dire che hanno arretrato su un tondo acciaio 018 con 150 grammi per lato. Forse sbaglio io ma i movimenti di scorrimento li faccio su 17×25 acciaio, personalmente preferisco avere un controllo maggiore, poi non ho molta esperienza perché quando mi capita un caso di questo tipo mi trovo meglio con l’arretramento in massa e di solito sto un po’ più basso, il mio ideale è 120 grammi per lato, anche perché ho sempre un po’ paura di perdere ancoraggio, quindi parto già da subito con un attacco sui sesti che me li distoinclini un pochino.
Gli autori in questo caso non danno una spiegazione. Azzardo la mia idea: il movimento del dente non c’entra con l’attacco che usiamo, è una reazione biologica ad una forza. Il canino che ne sa di avere un self ligating o un gemellare normale, una volta che superiamo l’attrito del sistema attacco arco è lui che si muove alla velocità che vuole.
Invece, se parliamo di altri sistemi, è chiaro che abbiamo un rapporto lineare cioè che all’aumentare di un parametro ne aumenta in proporzione un altro. Ti faccio un esempio. Più recensioni (2 righe di testo e le 5 stelle) ricevo per questo podcast, più io sono contento.
Ma questo va provato scientificamente, quindi se vuoi contribuire con 1 minuto del tuo tempo a lasciarmi 2 righe e 5 stelle su iTunes … poi, analizzeremo insieme i risultati.”
Secondo articolo:
Rohit S Kulshrestha, Ragni Tandon, and Pratik Chandra (2015)
Canine retraction: A systematic review of different methods used
J Orthod Sci. 2015 Jan-Mar; 4(1): 1–8.
Terzo Articolo:
Maurício Mezomo, Eduardo S. de Lima, Luciane Macedo de Menezes, André Weissheimer, and Susiane Allgayer (2011)
Maxillary canine retraction with self-ligating and conventional brackets.
The Angle Orthodontist: March 2011, Vol. 81, No. 2, pp. 292-297.
LINK:
http://www.angle.org/doi/10.2319/062510-348.1?code=angf-site
***********
CONTATTI:
Dr. Tito Mattia Bordino
C.so Re Umberto, 77
10128 Torino
tito.bordino@ortodonziapodcast.com
INSTAGRAM:
https://instagram.com/ortodonziapodcast
FACEBOOK:
https://facebook.com/ortodonziapodcast
Papà di Sergio e Rafael
Esclusivista in Ortodonzia, Podcaster, YouTuber, Blogger.
“La libertà nasce dalla condivisione gratuita della conoscenza”