#13 – Sorriso gengivale (meccanica ortodontica)

 

Il sorriso gengivale: meccaniche ortodontiche

Continuo l’argomento iniziato la scorsa puntata, parlo del sorriso gengivale, per il quale ho scovato dei case reports con indicazioni pratiche, utili da applicare subito nella pratica quotidianità.

Nei casi di sorriso gengivale dovuto a condizioni dento alveolari, di solito seconde classi con morso profondo dentale, se il paziente è meso divergente il movimento da ottenere è l’intrusione del gruppo frontale superiore.

Le opzioni con l’apparecchio fisso sono sostanzialmente: archi di utilità, gli archi segmentati o gli archi con controcurva di Spee.

In un articolo uscito nel 2010 sull’European Journal of Orthodontics,  il .016x.022 Niti con controcurva, in vitro, produce una forza di 9.3 N su incisivi slivellati di appena 1.5 mm.

Rickets suggerisce forze tra 1.25 e 1.6 N

Risolvere in modo semplicistico con la semplice applicazione di un’arco in controcurva, viste le forze eccessive che sviluppa, potrebbe non essere una buona idea.

Nei casi semplici diventa ovvio l’utilizzo di mini viti, che si inseriscono sulla linea mucogengivale tra i laterali e i canini, tenendo presente che il centro di resistenza dei 4 incisivi superiori è 5-6mm a distale dei laterali.

Sorriso gengivale in Seconda classe / seconda suddivisione

Articolo del 2014, uscito su Angle Orthodontist, dal titolo “Combined use of miniscrews and continuous arch for intrusive root movement of incisors in Class-Second division 2 with gummy smile” (traduzione: “Uso combinato di mini viti e arco continuo per l’intrusione degli incisivi in seconda classe seconda suddivisione con sorriso gengivale”).

L’articolo inizia ricordandoci che la semplice correzione di torque sugli incisivi, al fine di recuperare l’inclinazione radicolare, può portare a sventagliamento degli incisivi e/o ad un avanzamento anche dei molari per l’effetto row-boat, cioè quell’effetto per cui l’arcata fa quasi perno sulla radice come se fosse un remo che muove tutta l’arcata, un po’ come succede quando tippiamo i canini.

Il caso clinico

Ragazza di 20 anni, biprotrusione labiale, sorriso gengivale evidente, seconda classe seconda suddivisione con deviazione della linea mediana inferiore di 2 mm verso destra. Mancano 14, 25 e 35. Il 44 è estruso per mancanza dell’antagonista. Il 23 è incluso e in panoramica è sovrapposto alla radice del centrale. 6mm overbite, 4mm overjet. In cefalometria 6,5° di ANB e SN-GoGn=37° con un profilo convesso.

E’ ancora presente, in cross bite, il canino deciduo (63).

Tempo di trattamento 28 mesi, compreso trazionamento del canino in arcata

Il piano di trattamento è stato risolvere la seconda classe con l’estrazione del molaretto da latte e del secondo premolare inferiore, mesializzando poi i molari inferiori. All’arcata superiore ancoraggio massimo e contemporanea distalizzazione e intrusione di 4mm del gruppo frontale.

Quindi trattamento estrattivo in un paziente con morso profondo dentale, controllo di ancoraggio e verticalità, e trazionamento del canino.

La curva di Spee in questo caso va corretta con estrusione dei molari inferiori e non con intrusione degli incisivi inferiori e quindi di conseguenza dobbiamo controllare anche la verticalità dei molari superiori oltre che degli incisivi.

Se vogliamo intrudere tutta l’arcata superiore gli archi di intrusione, almeno da soli, non vanno bene perché tendono ad estrudere i molari superiori.

La chiave di volta del caso

Il centro di questo caso è stato considerare che il centro di resistenza di tutta l’arcata superiore si trova più o meno a metà radice del secondo premolare. Se però si estraggono dei premolari, il centro di resistenza si sposta indietro, tra la radice del secondo premolare e del primo molare superiore.

  1. Sul .016x.022 acciaio continuo (brackets con slot 018), gli autori hanno dato un extra torque positivo di 10° da 12 a 22
  2. Hanno applicato una catenella elastica caricata con 100 grammi per lato tra mini viti, posizionate nel centro di resistenza dell’arcata, e un uncino sull’arco distale ai laterali.

Il canino incluso è stato trazionato su mini vite palatale inserita tra 26 e 27 e poi portato in arcata parallelamente alle prime fasi, allineamento e livellamento e distalizzazione del 24.

Risultati

  • Il risultato è una prima classe molare e canina, correzione della linea mediana, correzione del sorriso gengivale e un miglioramento deciso del profilo.
  • Unico neo, riassorbimento apicale minimo delle radici dei centrali superiori, come è prevedibile con un movimento di intrusione e torque di questa entità.
  • Dal punto di vista cefalometrico ANB è passato da 6,4 a 4,9 e la divergenza è rimasta la stessa 37° di SN^GoGn

Sorriso gengivale in seconda classe / prima suddivisione

Articolo di Ishida e Ono, del 2016, uscito sull’American Journal of Orthodontics dal titolo “Non surgical treatment of an adult with skeletal class second gummy smile using zygomatic temporary anchorage devices and improved superlestatic nickel-titanium alloy wires” (traduzione: “Trattamento non chirurgico di un adulto con seconda classe scheletrica e sorriso gengivale, con l’utilizzo di ancoraggio zigomatico temporaneo e archi in lega nickel titanio super elastica migliorata”).

Questo case report riguarda una paziente di 37 anni con ANB=9,5°, FMA =38,5°, Quindi  iperdivergente in seconda classe accentuata. Agenesia di 12 (precedentemente trattata con un ponte protesico) e discrepanza dento alveolare bimascellare di 7,5 mm sopra e 9,5 mm  all’arcata inferiore.

Gli Autori, come spesso accade, iniziano l’articolo con considerazioni utili a farci accettare il piano di trattamento che hanno scelto.
In questo caso però non sono argomenti da sottovalutare, e le considerazioni che fanno non sono banali, perché sono gli errori che possono capitare più facilmente ad esempio se ci concentriamo solo sui modelli.

Attenzione alla postero rotazione!

Fanno notare come la sola distalizzazione dei molari superiori per la correzione della seconda classe, senza un attento controllo della verticalità, tenderebbe a postero ruotare la mandibola con aumento della divergenza (che è già alta) e peggioramento del profilo.

Se poi pensassimo in un caso di questo tipo, con eccesso di crescita verticale del mascellare, di intrudere solamente gli incisivi, la linea del sorriso che ne deriverebbe sarebbe esteticamente poco appagante.

Per questo il risultato che si deve raggiungere è l’intrusione di tutta l’arcata superiore.

Hanno risolto il caso estraendo 3 premolari, cioè tenendo conto dell’agenesia, e lateralizzando il canino (già monconizzato in precedenza).

Per risolvere la seconda classe hanno previsto una distalizzazione dei molari superiori di 3 mm (secondo VTO e setup) e le mini viti vestibolari inter radicolari sarebbero state di intralcio.
Pertanto hanno inserito un mini plate ad “Y” zigomatico.

Meccanica in due tempi

Gli Autori hanno ottenuto la risoluzione del caso lavorando prima sull’intrusione dei molari superiori e, in un secondo momento, con un .016x.022 Niti hanno livellato l’arcata mantenendo il controllo in verticalità del gruppo molare con una legatura metallica al mini plate.

Trattamento in due tempi anche per l’arcata inferiore: hanno chiuso gli spazi estrattivi con due sezionali e poi hanno bandato anche gli incisivi inferiori per livellare l’arcata.

Anche per questo motivo, cioè affrontare gli obiettivi di trattamento uno per uno, il caso è durato 37 mesi.

Mini plate zigomatico e barra trans palatina

Una differenza dal caso precedente è che il punto di applicazione della trazione sul mini plate zigomatico è in posizione più vestibolare rispetto a quanto può essere una mini vite e il rischio è di inclinazione vestibolare delle corone.

Per prevenire lo sventagliamento dei molari, gli autori consigliano l’aggiunta di una  barra trans palatina in acciaio e ricordano di lasciare una clearance di almeno 4 mm tra la barra e la mucosa palatina, per evitare contatti durante l’intrusione.

Perché condurre tutto il caso con archi NiTi

Le motivazioni sono 3:

  1. la prima è che -dicono loro ma non citano nemmeno una fonte- il NiTi sposta di più i denti specialmente in intrusione. Questo io non so dove l’abbiano letto che il NiTi sposta di più i denti e mi permetto di esprimere qualche dubbio, lascio a te stabilire se abbiano ragione o meno.
  2. La seconda è che il NiTi, secondo loro, esprime forze più leggere e quindi nel movimento intrusivo avremmo un rischio inferiore di riassorbimento radicolare. Ricordiamoci che loro parlano di fili in NiTi superelastici migliorati. In tutto l’articolo non ho trovato, ma magari è sfuggito a me anche se l’ho riletto più volte cercando proprio questa notizia, la marca o dettagli ulteriori su questa lega migliorata.
  3. Il terzo motivo è per la facilità di ottenere il movimento intrusivo con un arco in NiTi continuo, su questo non ci piove.

Conclusioni

Ho scelto questi due articoli non a caso, una seconda seconda e una seconda prima.
Non sempre l’ancoraggio scheletrico nel settore anteriore è la scelta migliore, nemmeno nei casi di seconda classe seconda suddivisione, dove verrebbe automatico pensare che sia una buona cosa. Infatti abbiamo visto come un controllo di torque su arco in acciaio, se combinato ad una meccanica ben studiata, produca risultati eclatanti.

Ricordiamoci solo che anche gli archi in acciaio tendono a deformarsi e quindi si creano coppie di forze che tippano i molari e tendono a far perdere ancoraggio, anche con le mini viti.

Riflessioni

Per concludere non ho trovato parole migliori di quelle espresse da Vincent G. Kokich in un editoriale dell’American Journal of Orthodontics del 2012.

“Esistono alcuni principi biologici ed estetici in ortodonzia e odontoiatria, che la ricerca in passato ha dimostrato inviolabili, non importa quali mezzi magici possiamo utilizzare”

Kokich cita due casi:

  • Un deep bite corretto in una ragazzina adolescente per intrusione del gruppo frontale, quando la terapia corretta sarebbe stata quella di intrudere gli incisivi inferiori, con il risultato che l’abbassamento della linea del sorriso con gli anni scoprirà gli incisivi inferiori nascondendo completamente gli incisivi superiori.
  • Un morso aperto viene corretto con intrusione dei molari superiori ed inferiori. Il problema è che i muscoli non si adattano e spesso si assiste a ricadute.
 “dobbiamo chiederci se il cambiamento che stiamo cercando sia biologicamente ragionevole e fisiologicamente stabile. Dopo tutto, l’apparecchio è solo una vite! (Vincent G. Kokich)”

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